의(한의)과 중복진료

q. 허리 통증으로 인하여 동일 날 의과에서 물리치료를 한 루 한의과에서 침 치료를 시행하고 각각 청구하였는데 조정되었습니다. 사유가 무엇인가요?

a. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증 완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료(선행된 분야, 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료)가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 환자 전액 본인 부담하셔야 합니다.

 

관련 근거: 동일 대표자가 개설한 동일 소개지 의(한의)과 요양기관에서 같은 날 동일상병으로 진료 시 요양급여비용 산정방법

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여 적용기준 및 방법 제1호 사목에 의거 개설자가 동일한 요양기관은 동일 환자의 동일 상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니 된다고 규정하고 있는 바. 동일 대표자가 개설한 동일 소재지의 의(한의)과 요양기관에서 의과. 한의과 협의 진료의 범주를 벗어나 단순, 반복되는 중복진료가 이루어진 경우에는 다음과 같이 적용토록 함.

 

-  다  음  -

가. 같은 날 동일 상병에 대하여 통증 완화 등 동일 목적의 진료가 실시된 경우 우선적으로 주된 치료가 이루어진 의(한의)과 요양기관의 요양급여비용을 산정하고, 동시에 이루어진 의(한의)과 요양기관의 중복 진료비용은 국민건강보험법 시행규칙 [별표 5] 요양급여비용의 본인부담 제1호아목에 의거 환자가 전액 본인 부담토록 함 이때, 선행된 분야 즉 시계열상 먼저 이루어진 분야의 진료를 주된 치료로 좀

 

나. 세부 적용기준

(1) 의과와 한의과의 투약과 침, 물리치료 등은 치료의 원리 및 접근방법 등이 다르기는 하나, 외래환자에게 동일 상병에 대하여 통증 완화 등 동일 목적으로 실시된 진료는 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하며, 동일 목적으로 투여된 약제도 중복진료로 간주하여 전액 본인이 부담함

(2)의과 또는 한의과 요양기관에 입원한 환자 및 한의과에서 CT 등의 검사는 의과 요양기관에 의뢰하는 협의진료는 적용하지 아니함

 

다. 동 기준 적용대상 의료기관 의(한의)과 요양급여비용을 같은 날 청구하도록 함

○고시 제2010-18호(2010.2.1 시행)

 

관련 근거: 복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법

복수면서(의과, 치과, 한의과) 의료인에 대한 인정기준 및 수가산정방법 등은 다음과 같이 함.

-  다  음  -

가. 인정기준

「복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수 의료기관 개설 지침」에 근거하여 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하며 요양기관 기호는 각각 부여됨.

 

나. 수가산정방법

(1) 차 등수 가는 복수면허 (치과, 한의과) 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰 횟수는 실제 진료한 각각의 진료 횟수를 합하여 산정함.

(2) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임.

 

다. 인력, 시설 공동이용 기준

「복수면허 의료인의 복수 의료기관 개설 지침」에 의하여 당해 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용 기준은 아래 돠 같이 적용함.

-  아  래  -

(1) 의과·한의과, 치과·한의과 복수면허자의 경우 임상병리, 방사선기기(CT 등)를 이용한 진단 등은 의(치)과 요양기관에서만 시행할 수 있으므로 한의과 요양기관은 방사선사, 방사선실, 방사선 장비(CT, MRI 포함), 임상병리사, 검사실, 물리치료사, 물리치료실, 물리치료장비 등을 공동 이용할 수 없음.

(2) 간호사 인력의 공동이용은 가능하나 의(치과), 한의과 의원 또는 의, 치과에 공동 이용된 간호사는 간호관리료 차등제 인력산정에서 제외함.

(3) 기타 접수창구, 진료실, 입원실 등의 시설, 인력 및 장비 등을 공동 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용 기관임을 확인할 수 있는 서루(공동 계약서는 생략 가능함)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 함.

(4)이 외에 세부적인 기준은 요양기관 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항에 의함.

 

라. 식사 가산

복수면허자가 개설한 복수 의료기관의 식사 가산은 한 개의 요양기관에서 식사 가산 산정에 필요한 인력 및 시설기준을 충족하는 경우에 식사 가산(영양사, 조리사, 직영가산)은 복수의 요양기관에 모두 산정 가능함.

○고시 제2018-193호 (2018.10.1 시행)