사시수술 급여기준

 

산정지침 / 고시 및 기준

사시수술은 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정하며, 그 외에 시력이나 시기능의 회복을 기대할 수 없음에도 외모개선을 위하여 실시하는 미용목적의 사시수술은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 2] 비급여대상. 2-나에 의거 비급여대상임.

- 다 음 -

가. 10세 미만의 사시환자

나. 10세 이후의 사시환자

      - 전신질환, 안와질환, 눈과 눈 주위 수술, 외상 등으로 사시가 발생하여 복시와 혼란시가 있는 경우

      - 10세 이전에 발생된 사시로 이상두위 현상이 있는 경우

다. 가. ~ 나. 대상자에 대한 1차 사시교정수술 후 과교정으로 2차 수술을 시행하는 경우

 

 

인정 case

1. 사시가 진단된 8세 환아로 사시수술 (S5173)을 시행 후 급여 청구한 경우

 - 10세 미만의 사시환자에게 시행 시 인정되므로 급여인정

2. 성인의 사시환자로 복시와 혼란시가 있어 사시수술 (S5173)을 시행하고 해당 내용을 진료기록부에               남겨야 급여 인정

3. 8세에 사시수술을 진행한 환자에게 과교정을 위해 2차 수술을 12세에 시행한 경우

 - 1차 교정 후 2차 수술을 진행하는 경우에는 10세 이후에도 인정하므로 급여 인정

 

 

 

 

 

 

삭감 case

1. 사시가 진단된 11세 환아로 사시수술 (S5173)을 시행 후 급여 청구한 경우

 - 전신질환, 안와질환 등 타 사유가 없는 경우로 급여 인정 나이를 초과하여 삭감

2. 성인의 사시 환자로 복시와 혼란시가 있어 사시수술 (S5173)을 시행하고 자료 첨부 및 특정내역 기재 없이 급여 청구한 경우

 - 전신질환, 안와질환, 눈과 눈 주위 수술, 외상 등으로 사시가 발생한 복시와 혼란시등의 수술 사유가 확인되지 않아 삭감

3. 성인 사시 환자로 외모개선을 위하여 사시수술 (S5173)을 시행 후 급여 청구한 경우

 - 시력이나 시기능을 회복할 수 없는 사시수술은 미용목적으로 비급여 대상임