입원 중 환자를 타 요양기관에 진료의뢰시 발생한 약제비

입원 중 환자를 타 요양기관에 진료의뢰 시 발생한 약제비 산정 방법

q. 요양병원에 입원 중인 환자가 산정특례 대상 상병에 대한 진료 의외 당일 산정특례 대상이 아닌 타 상병 진료가 동시에 이루어졌을 때 청구방법은?

a. 산정특례 대상 상병에 대한 진료는 의뢰받은 기관에서 직접 청구, 산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 산정특례 대상에 해당하지 않으므로 기존 행정해석에 따라 요양병원에 일괄 청구합니다.

 

관련 근거: 요양병원 입원 중이 산정특례 대상자를 타 병원 진료의뢰 시 수가 산정방법

-요양병원에 입원 중인 본인일부부담금 산정특례 대상자를 치료하는 과정에서 인력. 시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰한 경우 수가산정방법은 다음과 같이 함.

-다  음-

가. 산정대상

 '본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' [별표 3], [별표 4] 및 [별표 4의 2]에 따른 산정특례 대상 상병명으로 진료의뢰한 경우

나. 산정방법

 1)의뢰받은 요양기관 상기 가. 는 의뢰받은 진료에 대하여 '건강보험 행위 급여. 비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수' 제1편을 적용하여 청구함

 2)의뢰한 요양병원 의뢰 당일은 가산 등(의사 및 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제와 간호인력 확보 수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제에 따른 가산, 간호사 비율이 간호인력의 3분의 2 이상 및 필요인력 확보에 따른 1일당 별도 산정 금액, 의료질편가지원금, 요양병원 입원환자 안전 관리료)을 적용하지 않은 일당 정 액수가를 산정함.

다. 기타의뢰받은 요양기관과 의뢰한 요양병원은 요양급여비용 청구 시 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서. 명세서 서식 및 작성요령'에 의하여 특정내역 구분코드(MT0063)를 작성하여 청구함

고시 제 2019-302호 (2020.1.1 시행)

 

 

 

 

 

 

 

참고: 요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준

1.'요양병원 환자군 급여목록.상대가치점서 및 산정지침'에 따라 정 액수가에 포함되지 않는 경우로서 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력. 시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰한 경우에 발생하는 약제에 대해서는 다음과 같이 산정한다.

- 다  음 -

가. 최초 진료시 1회(14일 처방 이내)에 한하여 별도 산정할 수 있음.

나. 가.에도 불구하고 의. 약학적 사유로 인해 변경 등이 필요한 임상적 소견이 확인될 경우에는 이를 고려하여 사례별 인정함.

 

2. 요양병원에 입원 중인 본인 일부 부담금 산정특례 대상자를 치료하는 과정에서 인력. 시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하는 경우 '요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 타 병원 진료 의뢰 시 수가 산정방법'을 적용함.

고시 제2021-30호(2021.2.1 시행)

 

참고:요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료 의뢰시 수가 선정방법 등

요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설. 장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선 치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- 아  래 -

가.진료비청구 및 정산

  -진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (I) 란으로 청구함

 -이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료 실시기관 기호, 위탁 진료실 시연 월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목, "T", 위탁진료 실시기관 기호 및 위탁 진료실 시연 월일을 기재하여 청구함

 -진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함

나. 본인 일부 부담금

 요양병원 입원환자의 본인 일부 부담률을 적용함

다. 진찰료

 입원 진료 중인 해당 진료 전문과 이외의 다른 진료 전문과에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료를 별도 산정함

라. 요양병원(의과)에서 타 요양기관(한방)으로 또는 요양병원(한방)에서 타 요양기관(의과)으로 진료의뢰 시

  -도일 구내에 있는 한방(의과) 요양병원에 입원 중이 환자가 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 담당의사의 지시에 따라 의과(한방) 진료를 받기 위해 의과(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 의과(한방) 요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 진찰료가 아닌 "협의진찰료"로 산정하여야 함.

  -이 경우 요양급여비용은 실제 협의 진찰을 실시한 요양기관에서 외래 요양급여비용 명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용청액에 대한 외래 본인부담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.

행정해석, 보험급여팀-4048호(2007.12.31)