선택의료급여, 수가 및 청구

 

선택의료급여기관 이용절차

q21. 제1차 의료급여기관이 선택기관으로 등록되어 있는 환자가 선택기관을 거쳐, 제2차 의료급여기관의 진료의뢰를 받아서 제3차 의료급여기관에 내원한 경우, 제2차 의료급여 이관의 의료급여 의뢰서만 있으면 의료급여가 적용되나요?

a21. 위와 같이 선택의료급여기관 적용 대상자가 단계별 절차를 거쳐 제3차 의료급여기관으로 재 의뢰되는 경우, 제2차 의료급여기관의 의료급여 의뢰서가 있으면 제3차 의료급여기관에서 의료급여가 적용됩니다.

*관련 근거:'선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정'제6조 제2항

 

q22. 선택의료급여기관 적용대상자가 의료급여 의뢰서를 발급받아 제2차의료급여기관에서 외래 진료를 받은 후 다른 제 2차의료급여기관에 입원해야 하는 경우 의료급여의뢰서를 재발급받아야 하나요?

a22. 선택의료급여기관에서 의뢰된 수급권자는 동일 종별(제2차 의료급여기관에서 다른 제2차의료급여기관)로 재의뢰는 할 수 없습니다. 따라서 위와 같은 경우에는 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 재발급 받아 입원 예정인 제2차의료급여기관에 제출하여야 합니다.

*관련 근거:'선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정'제6조 제2항 제2호

 

q23. 선택의료급여기관 적용 대상자입니다. 어떤 경우에 의료급여 의뢰서 없어서 진료를 받을 수 있는지 궁금합니다.

a23. 응급증상에 해당하거나 장애인 보조기기를 지급받고자 하는 경우에는 선택의료급여기관의 의료급여 의뢰서가 없어도 다른 의료급여기관에서 진료받을 수 있습니다.

*관련 근거:'선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정'제10조

 

q24. 희귀 질환 산정특례 대상으로 등록되어 있으면서 제1차 의료급여기관이 선택기관으로 지정된 의료급여 수급자인 경우, 의료급여 의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 의료급여가 적용되나요?

a24. 산정특례 등록환자라도 제1차 의료급여기관을 선택기관으로 지정되어 있는 경우는 선택기관의 의료급여 의뢰서를 제출하여야만 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료가 가능합니다.

*관련 근거:'선택의료급여기관 적용대상자 및 이용절차 등에 관한 규정'제10조

 

q25. 제1차 의료급여기관이 선택의로급여기관으로 지정된 1종 수급권자입니다. 선택의료급여기관에서 진료할 수 없는 질환에 대하여 의료급여 의뢰서를 발급받아 다른 병의원에서 진료를 받을 경우 본인부담금은 어떻게 되나요?

a25. 선택의료급여기관으로 지정된 제1차 의료급여기관에서 진료받을 경우는 본인부담금이 면제되지만, 의뢰 또는 재 의뢰되어 진료받는 기관에서는 본인부담금이 발생됩니다.(1000원~2000원)

*관련 근거:'의료급여법 시행령'별표 1

 

q26. 선택의료급여기관에서 의뢰되어 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받던 중 선택의료급여기관에 변경되었습니다. 이 경우 변경된 선택의료급여기관으로부터 의뢰서를 다시 발급받아야 하나요?

a26. 선택의료급여기관으로부터 의뢰받아 계속하여 진료 중 다른 선택의료급여기관으로 변경된 경우, 동일상병에 대하여 해당 진료가 종료될 때까지는 변경된 선택의료급여기관의 의료급여 의뢰서 추가 제출 없이 해당 제2.3차 의료급여기관의 진료를 받을 수 있습니다. 다만, 상병으로 진료를 받을 경우에는 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료 의견이 기재된 의료급여 의뢰서를 제출하여야 합니다.

*관련 근거:보건복지부 발간'2021의로급여사업안내'

 

 

 

 

 

수가 기준 및 청구방법

q27.'의료질 평가지원금', '전문병원 관리료', '전문병원 의료질 지원금'수가를 건강보험과 동일하게 의료급여 수급권자에게 산정할 수 있나요?

a27. 건강보험 환자와 달리 의료급여 수급권자에게는 의료질 평가지원금, 전문병원 관리료 등(전문병원 관리료. 전문병원 의료질 지원금)의 수가를 의료급여비용으로 산정할 수 없습니다.

*관련 근거:'의료급 여수가의 기준 및 일반기준'제3조 제2항

 

q28. 의료급여 수급권자에 대한 입원 식대 수가는 건강보험 식대 수가와 동일한가요?

a28. 건강보험의 경우는 요양기관 종별에 따라 식대 항목별 단가가 다르나, 의료급여 식대수가는 종별 구분 없이 항목별(일반식, 치료식 등) 단일 수가입니다. 또한. 일반식 가산, 치료식 영양 관리료 등의 가 산수가를 적용하지 않습니다.

*관련 근거:'의료급 여수가의 기준 및 일반기준'제12조(식대)

 

q29. 의료급여 수급자가 만성신부전증으로 외래에서 혈액투석을 받을 경우 수가 산정 방법이 어떻게 되나요?

a29. 만성신부전증으로 외래에서 혈액투석을 시행한 경우, 혈액투석 1회당 정액수가(병원급 이상: 1315.22점 의원: 1168.07점)에 '건강보험 요양급여비용의 내용'의 유형별 분류에 따른 점수당 단가를 곱한 금액과 혈액투석[1회당](코드 O7020)의 주 1(재로 대와 약제의 비용)과 2(투석액)의 금액을 합하여 산정합니다.

*관련 근거:'의료급 여수가의 기준 및 일반기준'제7조(혈액투석수가)

 

q30. 의료급여 수급권자가 외래에서 혈액투석을 받은 경우, 혈액투석 정 액수가와 별도로 수가 청구가 가능한 범주는 어떠한가요?

a30. 의료급여 혈액투석 정 액수 가는 진찰료, 혈액투석 수기료, 필수 경구약제 및 Erythropoietin제제를 포함한 약제, 검사료 등을 포함합니다. 다만, 혈액투석을 위한 정맥 내 카테터 삽입술 또는 혈관 중재시술 등의 비용, 감염병의 확산 등에 따른 긴급한 사유로 보건복지부 장관이 한시적으로 인정하는 항목에 대한 비용 및 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 받는 경우에는 혈액투석 정 액수가와 별도로 행위별 명세서를 이용하여 별도 청구가 가능합니다.

*관련 근거:'의료급 여수가의 기준 및 일반기준'제7조(혈액투석수가)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

q31. 요양병원 입원 중인 산정특례 대상자를 다른 요양기관에 해당 상병으로 진료 의뢰 시, 청구방법이 어떻게 되나요?

a31.'본인 일부 부담금 산정특례에 관한 기분'[별표 3] "중증질환자 산정특례대상" 중 암환자, 중증화상환자와 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 희귀 난치성 질환에 따른 산정특례 대상자를 해당 상병으로 진료 의뢰한 경우 진료의뢰를 받은 요양기관에 청구합니다.(단, 의료급여의 경우 조현병, 치매화자는 의료급여 산정특례 대상자에서 제외됩니다.)

*관련 근거:행정해석(기초 의료보장과-7894호, '20.01.01)