본인부담금, 중복청구, 이력관리시스템

3. 의료급여 본인 일부 부담금

65세 이상 틀니 및 치과 임 플란티 본인부담률 1종:틀니 5% 임플란트 10% /2종:틀니 15% 임플란트 20%

*본인부담 보상제. 상한제 해당되지 않음, 2종 장애인의 경우 장애인 의료비 지원 없음

추나요법 급여 적용

디스크, 협착증:복잡 추나 1종 30% 2종 40%/단순추나,특수추나 1종30% 2종 40%/디스크,협착증 외:복잡추나 1종80% 2종80%/단순추나,특수추나 1종30% 2종40%

의료급여 2종 수급권자 본인부담률

치아 홈 메우기 

입원:16세 이상~18세 이하 5%/6세 이상~15세 이하 3%/6세 미만 무료

외래(18세 이하) 5%

분만 및 임신부

입원:자연분만 무료/제왕절개 분만 무료/고위험 임신부 5%

외래:임신부(유산. 사산 포함) 병원급 이상 5%

15세 이하 아동

입원:6세 미만 무료/6세 이상 15세 이하 3%

외래:1세 미만-제1차 의료급여기관 무료 제2.3차 의료급여기관 5% 제2차 의료급여기관 무료/1세 미만 만성질환자:제2차 의료급여기관 무료/만 5세까지의 조산아 저체중 출생아:병원급 이상 5%

정신질환 외래진료

조현병 병원급 이상 5%/조현병 외 정신질환 병원급 이상 10%/장기 지속형 주사제(1.2종 모두 해당, 외래 본인부담 면제자 제외) 5%

치매질환 입원 및 병원급 이상 외래진료 5%

본인부담금 면제자

1종:18세 미만인 자 및 20세 이하인 자로 중고등학교 재학 중인 자/임산부, 가정간호를 받고 있는 자가 외래를 이용하는 경우/선택의료급여기관 이용자(조건부 연장승인자, 자발적 참여자, 응급환자, 장애인 보조기기를 지급받는 자)/행려환자/노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인/응급. 분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인/노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관을 이용하는 노숙인/(구) 등록 희귀 난치성 환자(2013.9.30 이전 적용 수급권자)/등록 결핵 질환, 희귀. 중증 난치질환자, 중증질환자

2종:입원 본인부담 면제자-자연분만, 제왕절개 분만, 6세 미안 아동, 심장 및 뇌혈관질환자, 중증외상환자인 중증환자/외래 본인부담 면제자-심장 및 뇌혈관질 환지인 중증환자

CT, MRI, PET면제:심장, 뇌혈관질환자, 중증외상환자인 중증환자

*관련 근거"의료급여법 시행령"제13조"시행령"별표 1, 동법"시행규칙"제19조의 4

 

4. 2021년 변경된 의료급여제도

의료급여 절차 예외 사항 추가(2021.1.1 시행):국가 건장검진 후 결핵 확진 위한 추가 검사 시 의료급여 절차 예외 사항 추가/의료급여 상한 일 수 조정 및 대상 질환 분리(2021.1. 시행):고시 질환 365→380일 기타 질환 365→400일  정신 및 행동장애(뇌전증 포함)에서 뇌전증 분리 산정/정신과 입원 정액수가 별도산정 확대 및 외래 혈액투석 수가산정방식 개선(2021.4.1 시행):정신과 입원 정 액수가의 식대, 정신요법료 별도 산정 마련 외래 혈액투석 시 정액수가(금액)→정약 점수화로 수가산정방식 개선/의료급여 정신질환자 외래 본인부담률 인하(2021.4.20 시행):장기 지속형 주사제에 대한 외래 본인부담률 10→5%로 인하/정신의료기관 시설 기준 강화에 따른 정신과 정액수가 적용 기준 변경(2021.7.30 시행):미준수 기관에 한 등급 조정된 기관 등급 적용

5. 중복청구 진료비 분리심사

목적:의료급여기관이 의료급여 수급권자에게 의료서비스를 제공하고 보건복지부 장관이 별로 고시한 의료급여비용 청구방법 및 작성요령에 의래 청구한 급여비용을 심사지급 후 지급된 급여비용의 적정여부를 재확인하여 중복, 부당청구 등 사위. 기타 부정한 방법으로 지급받은 비용에 대하여 그 비용의 전부 또는 일부를 해당 의료급여기관으로부터 환수 등의 조치를 함으로써 의료급여 기금 누수를 방지하고 급여질서를 확립하는 사후관리 업무입니다.

중복청구 진료비 분리심사 의뢰 절차:의료급여기관으로부터 이의신청을 받은 보장기관에서 첨부된 증빙자료를 근거로 중복청구의 사실 확인이 가능한 부분은 자체 처리하되, 진료기록부 판독 곤란 등 전문적 심사가 필요한 사항에 대하여 건강보험심사평가원에 심사를 의뢰합니다.

심사평가원 심사 의뢰 시 첨부서류:중복청구 의료급여비 발췌 대장 '해당 명세서 출력 부분' 사본 *발췌 대장 내 해당 명세서의 접수번호 및 명세서 일련번호 기재 여부 확인/의료급여기관 이의신청서 사본/의료급여비용(약제비) 명세서 사본/진료기록부 사본(다만, 약국의 경우 처방전 사본)/기타 의료급여기관 관련 자료 사본

의뢰 접수:심사평가원 본. 지원-해당 의료급여기관의 종별 및 소재지 확인 후 관할 본 지원에 의뢰/중복청구 발췌 건에 의료급여기관이 2개 이상 관련되어 있는 경우-진료개시일이 빠른 의료급여기관의 종별 및 소재 지역에 따라 관할 본. 지원으로 의뢰

중복청구 진료비 확인 요령 예시

진료개시일 및 입. 내원일 수(진료일 수) 기재착오로 인한 중복

6. 의료급여기준 이력관리시스템

목적:의료급여는 건강보험과 달리 의료급여 적용기준 및 방법. 정차. 범위. 상한 등이 다양하게 운영되고 있습니다. 이에 "의료급여 급여기준 이력관리시스템"을 구축하여 체계적 관리와 업무 효율성 제고는 물론 대내외 정보이용자에 대한 만족도를 제고하고자 합니다.

주요 기능 및 내용:의료급여 기준 제. 개정 연혁 및 내용-제. 개정 사유, 삭제 및 변경 등에 대한 경과 및 세부 사항(법령, 의료급여기준, 고시 등)/연혁 업로드 내역. 법령 및 기분-의료급여법(시행령, 시행규칙 포함 최근 개정 법령 업로드)-의료급 여수가의 기준 및 일반기준-의료급여 관련 급여기준-기타 관련 법령(국민건강보험법, 의료법 등)

의료급여 급여기준 이력관리시스템 접속 경로

심사평가원 홈페이지 하다 바로가기 메뉴를 통해 접속 가능

요양기관 업무포털 서비스(http://biz.hira.or.kr) → 심사기준 종합서비스 → 급여기준 이력조회(http://rulesvc.hira.or.kr)

→ "의료급여" 및 "관련 법령" 이력조회 화면