의료급여제도 기준 및 절차

1. 의료급여기준

q1. 의료급여환자의 경우 어떠한 경우에 제1차 의료급여기관(의원급)에 입원할 수 있나요?

a1. 제1차 의료급여기관(의원급)에서는 아해와 같은 경우에 한하여 입원진료를 할 수 있도록 규정하고 있습니다.

1) 분만 및 수술을 ㄹ동반하는 경우

2) 정신질환, 한센병 환자의 치료, 골절로 인하여 입원 치료가 불가피한 경우

3) 입원진료 중 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 경우

4) 말기암 환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우

*관련 근거: 의료급 여수가의 기준 및 일반기준 제5조(입원진료범위)

q2. 건강보험 산정특례 등록자인데, 의료급여로 자격이 변경되었습니다. 이와 같은 경우, 산정특례 혜택을 받으려면 등록을 다시 해야 하는지요?

a2. 상병명(상병코드)이 일치하는 경우에는 다시 등록하지 않으셔도 됩니다. 이와 같은 경우, 적용기간은 건강보험 산정특례 등록일로부터 5년간 연계 적용됩니다.

q3.희귀 질환자인데, 희귀질환 외 다른 상병이 있는 경우에도 의료급여 의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있나요?

a3. 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 등록 결핵 질환, 희귀 난치성 질환 및 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우 모든 질환에 대하여 의료급여 의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관에서 진료가 가능합니다.

*관련 근거: 의료급여법 시행규칙 네 3조 제1항 제3호

q4. 의료급여 수급권자인데 야간에 응급실에 가게 되었습니다. 응급실에서 진료한 경우 의료급여가 적용되는지요?

a4. 야간에 응급실에서 진료한 경우 모두 의료급여가 적용되는 것은 아니며 응급증상 및 이에 준하는 증상(응급의료에 관한 법률 시행규칙)으로 진료한 경우 의료급여가 적용되어 응급의료 관리료와 본인부담금이 지원됩니다. 참고로 응급증상 및 이에 준하는 증상이 아닌데 응급실에 내원하여 진료한 경우에는 의료급여가 적용되지 않으므로 진료비 전액을 수급권자가 부담하여야 합니다.

*관련 근거:응급의료수가기준 및 의료급여법 시행규칙

q5. 의료급여 수급권자가 의료급여 의뢰서를 팩스로 발급해 달라고 요청하는데 발급해도 되나요?

a5. 의료급여 의뢰서는 진찰 결과 또는 진료 중에 제2차 또는 제3차 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우 진료를 담당한 의사가 진료 의견을 기재하여 발급토록 하고 있습니다. 따라서 환자가 진료를 받지 않고 의료급여 의뢰서를 팩스로 요청한 경우, 진료 후 발급이 가능함을 안내하여야 합니다.

 

 

2. 의료급여 절차

q6. 의료급여 수급권자가 제2차 의료급여기관에서 국가 암 검진을 받은 결과 이상 고견이 발견되어, 해당 병원(검진받은 병원)에서 진료를 받으려 하는데 제1차 의료급여기관의 의료급여 의뢰서 필요한지요?

a6. 제2차 의료급여기관(병원)에서 국가 암 검진을 받은 결과 이상소견이 발견되어 진료담당 의사가 검진 결과에 제2차 의려 급여기관의 진료가 필요하다고 의사 소견을 기재한 경우 해당 검진결과서를 의료급여 의뢰서로 갈음할 수 있습니다. 따라서 제1차의료급여기관의 의료급여의뢰서 없이도 검진받은 제2차 의료급여기관에서 진료가 가능합니다.

*관련 근거:행정해석(의급 65730-147호, 03.04.24)

q7. 동일 질환으로 제3차 의료급여기관에 재방문할 경우, 의료급여 의뢰서를 다시 발급받아 가야 하나요?

a7. 의료급여 의뢰서는 해당 상병의 진료가 종료되는 시점까지 사용이 가능하므로 동일 질환으로 제3차 의료급여기관에 재방문 시 의료급여 의뢰서는 재발급받지 않아도 됩니다.

q8. 제1차 의료급여기관에서 의료급여 의뢰서를 발급받아 제2차의료급여기관에서 진료를 받은 후, 다른 상병이 있어 동일 진료과에 받아야 하는 경우 의료급여의뢰서를 재발급받아야 한나요?

a8. 의료급여 의뢰서의 진료받은 상병과 관련 없는 타 질환으로 진료받을 경우에는 동일 진료과라 하더라도 의료급여 의뢰서를 다시 제출하여야 합니다.

q9. 의료급여 수급권자가 제2차 의료급여기관에서 제2차 의료급여기관으로 혹은 제3차의료급여기관에서 제2차의료급여기관으로 전원 하는 경우, 필요한 서류가 무엇인가요?

a9. 제2차 의료급여기관에서 제2차 의료급여기관으로 전원 하는 경우에는 의료급여의뢰서를, 제3차의료급여기관에서 제2차의료급여기관으로 전원하는 경우에는 의료급여 회송서를 발급받아 제출하여야 합니다.

q10. 의료급여 의뢰서 없이 제2차 의료급여기관을 방문하여 진료를 받았습니다. 그리고 제3차 의료급여기관에서 진료를 받기 위해 제2차 의료급여기관의 의뢰서를 발급받은 경우, 제3차 의료급여기관의 진료비는 의료급여 혜택을 받을 수 있나요?

a10. '의료급여법 시행규칙'별표 1의 2에 의하여 수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 진료비용은 총액의 100분의 100 본인부담률을 적용해야 합니다.

q11. 의료급여 의뢰서는 언제까지 제출해야 하나요?

a11. 의료급여 의뢰서는 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 제출하여야 합니다. 7일 이내에 진료를 예약하고 진료받는 때에 의료급여 의뢰서를 제출하는 경우에는 예약 접수일을 제출일로 봅니다.

*관련 근거:'의료급여법 시행규칙'제3조 제4항

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

q12. 제3차 의료급여기관에서 재활운동치료를 받고 있습니다. 제2차 의료급여기관으로 전원 하려면 어떤 절차를 밟아야 하나요?

a12. 제3차 의료급여기관에서 제2차 의료급여기관으로 전원 할 경우 의료급여 회송서를 지참하셔야 합니다. 다만 단순 물리치료가 아닌 작업치료, 운동치료 등의 전문 재활치료가 필요하여 재활의학과에서 의료급여를 받고자 하는 경우에는 의료급여 단계별 진료의 예외사항에 해당되어 의료급여 의뢰서나 의료급여 회송서가 없어도 제2차 의료급여기관에서 의료급여 신청이 가능합니다.

*관련 근거:'의료급여법 시행규칙'제3조 제1항 제9호

q13. 야간에 의료급여 의뢰서 없이 제2차 의료급여기관 응급실에서 진료를 받았는데, 응급증상이 아니어서 의료비 전액(100/100)을 부담했습니다. 의료비 전액을 환자가 부담하는 게 맞는지요?

a13. 제1차 의료급여기관의 의료급여 의뢰서 없이 제2차 도는 제3차 의료급여기관의 응급실을 이용하는 경우 응급증상 또는 이에 준하는 증상에 해당되지 않으면 의료급여 단계별 절차 위반으로 의료비 전액(응급의료 관리료, 진찰료, 검사비 등)을 환자가 부담하여야 합니다.

*관련 근거:'응급의료수가기준' 및 '의료급여법 시행규측'별표 1의 2

q14. 응급증상으로 병원에 갈 경우, 반드시 응급실에서 진료를 받아야만 의료급여가 가능한가요?

a14.'응급의료에 관한 법률'제2조 제1항에 해당하는 응급환자인 경우 의료급여 의뢰서 없이 응급실과 외래진료 모두 의료급여 혜택을 받을 수 있습니다.

*관련 근거:'의료급여법 시행규칙'제3조 제1항 제1호

 

 

 

 [의료심사청구] - 의료급여 제도 및 절차