의료급여 제도 및 절차

1. 의료급여제도 개요

의료급여 제도란?

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공 부제 제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장 제도입니다.

의료급여 수급권자란?

의료급여법에 의한 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람을 말합니다.

수급권자의 구분

-1종 수급권자:국민기초생활 보자 수급자-근로무능력가구, 시설수급자, 결핵 질환자, 희귀 난치성 질환 또는 중증질환자/타법 적용자-이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재 보유자, 북한이탈주민, 5.18 민주화운동 관련자, 노숙인/행려환자

-2종 수급권자:국민기초생활보장 수급자 중 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자

의료급여기관이란?

의료법 및 약사법 등에서 정하는 의료기관 및 약국 등을 말합니다.

의료급여기관 구분

-제1차 의료급여기관:의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 보건의료원, 약국 등

-제2차 의료급여기관:병원, 종합병원

-제3차 의료급여기관:상급종합병원

 

 

 

2. 의료급여 절차

의료급여 절차란?

의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인해 제2.3차 의료급여기관으로 진료가 집중될 수 있는 소지가 높아, 의료자원의 효율적 활용과 대형병원으로의 환자 집중현상을 방지하기 위하여 건강보험의 2단계 요양급여와 달리 3단계 급여 절차를 규정하고 있습니다.

의료급여 절차에 의하지 않고(의료급여 의뢰서 없이) 의료급여기관을 이용한 경우에는 진료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.

3단계 진료절차

수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 먼저 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 합니다.

진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 진료 의견이 기재된 '의료급여 의뢰서'를 제출하여야 합니다.

*의료급여 의뢰서는 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 제출(7일 이내의 진료를 예약하고 진료를 받는 때에 의료급여 의뢰서를 제출하는 경우에는 예약 접수일을 의료급여 의뢰서 제출일로 봄)

의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 '의료급여 회송서'를 수급권자에게 발급하여 회송할 수 있습니다.

의료급여 절차도

1단계 진료:의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원

2단계 진료:병원, 종합병원

3단계 진료:상급종합병원

의뢰순서

제1차 의료급여기관->제2차 의료급여기관

제2차 의료급여기관->제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관

제3차 의료급여기관->제3차 의료급여기관

회송 순서

제3차 의료급여기관->제2차 의료급여기관 또는 제1차 의료급여기관

제2차 의료급여기관->제1차 의료급여기관

의료급여 단계별 진료 예외 사항

제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료기관에 의료급여 신청 가능

:응급환자/분만/결핵 질환, 희귀 난치성 질환, 중증질환자(보건복지부 장관 공시)/의료급여기관에서 근무하는 자가 그 근무하는 기관에서 진료받는 경우/등록 쟁애인이 장애인 보조기기를 지급 받는 경우/등록 장애인이 장애인구강진료센터에서 진료 받는 경우/감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있는 경우(보건복지부 장관 고시)/국가 건강검진을 받은 사람이 결핵 질환의 확진검사를 받는 경우

제2차 의료급여기관에 의료급여 신청 가능

:재활의학과에서 작업치료. 운동치료 등의 재활치료를 받는 경우/한센병 환자/등록장애인/섬. 벽지 지역(국민건강보험법 시행령 제45조 제1호) 의료급여 수급권자/상이등급을 받은 자/15세 이하의 아동이 진료받는 경우

선택의료급여기관 이용절차

선택의료급여기관이란?

의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관 이용에 따른 약제 병용 투여 및 중복투약으로 인하여 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용토록 하는 것을 조건으로 상한일수를 연장해드리는 제도입니다.

다만, 연장승인 신청자 중 다음 해 복용할 약제를 처방받은 것으로 인해 당해연도 급여일수가 초과된 사람에 대하여 시. 군. 구청장은 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 당해연도 선택의료급여기관 지정 제외자로 처리할 수 있습니다.

선택의료급여기관 진료절차

선택 의료기관외에 다른 의료기관에서 진료가 필요한 경우에는 선택의료급여기관에서 의료급여 의뢰서를 발급받아 이용하여야 합니다.

재의뢰가 불가한 경우

선택 의뢰 급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 의료급여기관에서 동일 단계의 의료급여기관으로 재의뢰는 불가합니다.

의뢰받은 제1 차 의료급여기관->제1차 의료급여기관으로 재의뢰 불가 

의뢰받은 제2차 의료급여기관->제1차 또는 제2차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

의뢰받은 제3차 의료급여기관->제1차~제3차 의료급여기관으로 재의뢰 불가

선택의료급여기관 단계별 진료 예외사항

선택의료급여기관 이외의 의료급여기관에 의료급여 신청 가능:응급환자/장애인 보조기기를 지급받는 경우

3. 의료급여 본인 일부 부담금

의료급여기관 이용 시 본인부담률

1종:입원:무료[1차(의원) 2차(병원, 종합병원) 3차(상급종합병원), 약국, PET 등]/외래:1차(의원) 1000원, 2차(병원, 종합병원) 1500원, 3차(상급종합병원) 2000원, 약국 500원, PET 등 5%

2종:입원:10% [1차(의원),2차(병원, 종합병원),3차(상급종합병원), PET 등]/외래:1차(의원) 1000원, 2차(병원, 종합병원) 15%,3차(상급종합병원) 15%, 약국 500원, PET 등 15%

*경증질환 약국 약제비 본인부담률 3% 적용 *비급여는 전액 본인부담, 선별급여는 항목별로 30~90% 본인부담 *요양병원 입원환자가 의료급여 의뢰서 없이 다른 의료기관 이용 시 진료비 전액 본인부담 *연장승인 및 선택의료급여기관 미승인자 본인부담률 입원 20%, 외래 및 약국 30%

입원 식대 본인부담률

1종. 2종/2종 장애인:20%  중증질환(합병증 포함) 5%  행려환자, 자연분만, 6세 미만 아동 무료

2,3인실 입원료 본인부담률

상급종합병원 2인실 20% 3인실 40%/ 종합병원, 한방병원, 병원(치과. 요양병원 제외)*정신병원. 의료재활시설은 포함 2인실 40%  3인실 30%  /*본인부담 보상제. 상한제 해당되지 않음, 2종 장애인의 경우 장애인 의료비 지원 없음