안내주사 첨부자료

투여부위 (좌안, 우안) 및 투여차수 기재 필수

항목	심사참고자료
루센티스, 아일리아 (연령관련 황반변성)	1) 1차청구    (투여 전) ① FAG ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록 2) 4차청구    (1차 투여 전) ① FAG (or ICGA) ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력의 진료기록    (3차 투여 후) ① OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록 3) 5차 이후 청구 시 (주사 시마다) - 주사 당일 양안 교정시력이 기재된 진료기록부 * 5차 이후에는 추가자료 요청 가능성 有
루센티스, 아일리아 오저덱스이식제 (당뇨병성 황반부종)	투여 차수 불문 ① 스캔위치와 두계가 확인되는 OCT ② 양안 교정시력 기재된 진료기록 ③ 당화혈색소 또는 혈당수치
루센티스, 아일리아 ( BRVO, 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성)	1) 망막 분지정맥 폐쇄 (BRVO)에 투여 시 (1차 청구)    ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록 2) 병적 근시로 인한 맥락막 신생혈관 형성에 투여 시 (1차 청구)   ① OCT ② 양안 교정시력과 병력이 기재된 진료기록

 

 

주사별 투여횟수에 따라 자료를 첨부하여 청구해야 한다.

 

 [안과질환] - 망막 안내주사 - 루센티스

망막 안내주사 - 루센티스

[안과질환] - 망막 안내주사 - 아일리아

망막 안내주사 - 아일리아